現(xiàn)代化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的實踐和體會

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  一、 門診醫(yī)生站和門診“一卡通”的運用造就了高效率的門診就醫(yī)流程：

      醫(yī)院門診是為患者提供醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢的重要窗口，門診的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的社會形象，進而對醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益產(chǎn)生影響。

      門診部的特點就是人員流量大且滯留時間長。我院是本地區(qū)最大一所綜合性二級甲等醫(yī)院，日門診量在1000人次以上，我院的4層門診樓是上世紀80年代修建，結(jié)構(gòu)比較陳舊，門診大廳空間比較狹小。過去在門診就診的高峰時段，等待就診的病人在掛號收費窗口前排起長隊，病人花了大量的等待時間，而經(jīng)常要往返在診室和各收費窗口之間，在這樣一個嘈雜的環(huán)境中，醫(yī)生問診的時間少，就診效果不好。為了在現(xiàn)有條件下改善我院門診的就診環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，我院充分利用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)營造高效的就診流程，分散排隊等候病人，利用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)平臺，減少病人等待時間，深刻的改善我院的就診模式，從軟件上提高我院的服務(wù)質(zhì)量。試用6個月以來取得了良好效果。

      我院為了分散門診大廳集中掛號、交費的病人，取消了在門診掛號室掛號的流程，每位患者持卡就診，而病人初次就診可憑借第二代身份證或醫(yī)療保險卡辦理就診卡，辦一張就診卡不到半分鐘，就診卡實現(xiàn)了快速準確的辦理。在門診任何一個診療和檢查科室都可刷卡，實現(xiàn)快速就診及建立長期健康檔案：病人復(fù)診時就可以直接去各種門診醫(yī)生的分診臺辦理掛號就診，這樣大大緩解了門診大廳等候的患者，現(xiàn)在門診大廳的排隊現(xiàn)象已經(jīng)比較少見。門診就診流程見圖：

      病人持卡去各個分診臺掛號等待就醫(yī)，在診室，醫(yī)生在門診醫(yī)生站使用計算機為病人開電子處方和電子中請檢查單，取代原來的手寫處方，即提高了就診的速度，也讓病人能夠容易辨認處方書的內(nèi)容。在醫(yī)生開完電子處方后，如果就診卡里有預(yù)交金，患者可以直接去藥房拿藥，需要做輔助檢查的病人也可直接去檢查科室做相應(yīng)的檢查，而不用再去收費室排隊等候錄入處方交費。另外患者做完檢驗后，檢驗的結(jié)果會通過計算機網(wǎng)絡(luò)自動傳送回門診醫(yī)生，方便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案。以往也許需要病人2-3小時的門診診療時間，現(xiàn)在通過高效的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)至少為病人節(jié)約了一半的看病時間。盡可能快的就診，也就能夠盡快的減少病人的痛苦，甚至為挽救病人的生命盡可能的贏得了寶貴時間。

      在方便了各族患者就診的同時，也方便了門診醫(yī)生。醫(yī)生可以根據(jù)病人就診卡的信息方便查詢出病人的就診記錄和病史信息，為本次就診提供非常重要的參考，而且輔助檢查的結(jié)果會通過信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)從醫(yī)技科室立刻回傳給門診醫(yī)生，再也不用向以往那樣病人做完檢查后，還得等到打印出結(jié)果后才能拿回讓醫(yī)生才能看到檢查結(jié)果。醫(yī)生再也不用翻大堆的檢查申請單和報告單，把醫(yī)生從大量的重復(fù)性書寫工作中解脫出來，增加了和病人交流的時間，在一定程度上減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

      通過使用信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)化門診流程，即提高了病人的就診速度，改善了原來診室的就診環(huán)境，也使醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益也明顯增加，根據(jù)統(tǒng)計，我院使用新的門診流程后，較去年同期6個月內(nèi)，總門診量比以往上升了12.79%，同時病人滿意度明顯改善。

二、電子病歷技術(shù)的使用大大減輕了醫(yī)生的勞動強度，滿足了病歷全程質(zhì)控。

     電子病歷(EMR)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的趨勢，它不僅指傳統(tǒng)靜態(tài)的病歷記錄，還包括電子病歷實時質(zhì)控管理，包括方便查詢臨床基礎(chǔ)資料，支持臨床決策。我院隨著住院醫(yī)生站的使用，實現(xiàn)了人院病人基本信息記錄，病程記錄，電子醫(yī)囑、手術(shù)記錄等信息的實時記錄，這些信息在書寫電子病歷可直接調(diào)用。在統(tǒng)一規(guī)范的病歷格式下，我院各科室的醫(yī)師，進行了相應(yīng)?？频牟v模板制作，同時完成了科片段模板的制作，為以后快速、規(guī)范的書寫電子病歷打下了基礎(chǔ)。我院自實現(xiàn)電子病歷以來，病歷質(zhì)量明顯提高，甲級病歷所占比例明顯上升，病歷終末修改率明顯下降。  統(tǒng)一制作的病歷模板規(guī)范了我院的病歷格式，提高了醫(yī)師書寫病歷的快捷性、準確性。電子病歷的使用不僅大大提高了醫(yī)師的書寫效率，縮短了醫(yī)師在病歷書寫中投人的時間，把大量的時間歸還給了醫(yī)師，使醫(yī)師有更多的時間投入到與患者的交流與治療工作中。在很大程度上減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，提高了病員的滿意度。

      病歷的歸檔也能做到及時完成，手工書寫病歷時，有的醫(yī)生容易疏忽而導(dǎo)致丟失病歷記錄，若重新書寫，但因當時的病情和治療情況記錄又很難復(fù)原，也會造成一些不必要的麻煩。有時病案室在存放病歷時也會因為疏忽而丟失，而電子病歷完全可以避免此類問題，從兩方面確保病歷的安全準確。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師進行修改病歷會保留痕跡，進一步加強了對病歷修改問題的控制，做到了病歷修改有據(jù)可查。

      通過電子病歷的實施提高了臨床科室病床的周轉(zhuǎn)人次，為醫(yī)院增加了經(jīng)濟效益，同時實現(xiàn)了病歷的數(shù)字化，為以后疾病研究的科學(xué)分析捉供了很好的基礎(chǔ)。電子病歷不僅僅是對病人醫(yī)療信息綜合性的集成，更重要的使其具有可再利用性，成為教學(xué)和科學(xué)研究的重要資料。我院的電子病歷內(nèi)置搜索引擎，只需要輸人關(guān)鍵詞就可以調(diào)查出某區(qū)間段的病歷情況，為臨床科研、統(tǒng)計提供了方便的查詢手段。

三、質(zhì)量控制管理上提高
      病歷結(jié)構(gòu)和內(nèi)容是病歷質(zhì)量核查的關(guān)鍵，如住院病歷必須包含病案首頁、入院記錄、病程記錄、護理記錄、出院小結(jié)等內(nèi)容，傳統(tǒng)病歷在審核這些結(jié)構(gòu)是否完整時，必須在完成病歷歸檔后，通過對每本病歷的人工翻閱審核，而電子病歷只需要設(shè)置相應(yīng)的判斷條件，就能在醫(yī)生提交病歷前提示病歷結(jié)構(gòu)是否完整，大大提高了出科病歷的質(zhì)量，提高了“三級質(zhì)控”過程中質(zhì)控的質(zhì)量，節(jié)省了病歷質(zhì)控人員大量的工作量。

      電子病歷在自動判斷病歷結(jié)構(gòu)是否完整的同時，還實現(xiàn)了對病歷的時效性監(jiān)控，用過程化監(jiān)控替代目前的手工病歷歸檔后的監(jiān)控方式，也就是醫(yī)師在書寫病歷的過程中，病案質(zhì)控人員就可以看到醫(yī)師所書寫的在線病歷，發(fā)現(xiàn)問題可以及時的提醒醫(yī)師，病案質(zhì)量控制介入，書寫病歷的全程環(huán)節(jié)，同時可以直接監(jiān)控醫(yī)生完成病歷的時效是否超時。如“首次病程記錄”、“住院病歷”超時書寫會留下記錄，“首次病程錄”超過24小時會自動扣相應(yīng)的質(zhì)控分數(shù)，通過相應(yīng)內(nèi)容的不及時完成扣分，以督促醫(yī)生及時完成病歷。

      用計算機科學(xué)手段監(jiān)督病歷內(nèi)容的時效性，加強了病歷書寫超時的監(jiān)控力度。借助技術(shù)質(zhì)量核查與監(jiān)控系統(tǒng)目的就是能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，督促醫(yī)務(wù)人員糾正問題。盡可能的減少醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛，切實提高醫(yī)療質(zhì)量。

 四、檢驗LIS系統(tǒng)提高臨床和檢驗的工作效率
   LIS是現(xiàn)代化門診收費管理軟件中重要組成部分，通過和HIS系統(tǒng)對接實現(xiàn)信息交換和資源共享。LIS是以病人標本為中心，是由HIS系統(tǒng)的門診和住院醫(yī)生站提出檢驗申請，LIS系統(tǒng)生成相應(yīng)患者的條碼標簽，貼著條碼信息的標本送到檢驗科后，檢驗儀器通過掃碼設(shè)備識別相應(yīng)的患者標本和需要檢驗項目信息，并完成自動計費，檢驗儀器在產(chǎn)生檢驗結(jié)果后，會自動通過采集接口回傳給HIS系統(tǒng)的醫(yī)生站，使臨床的醫(yī)護人員可以及時準確的獲得當前或以往的累積檢驗信息，這一過程做到了盡量減少人為的誤差，確保檢驗結(jié)果的可靠性和準確性，同時LIS系統(tǒng)為病人發(fā)出規(guī)范清晰、統(tǒng)一格式的檢驗報告單，方便病人閱覽，體現(xiàn)出醫(yī)院規(guī)范嚴謹，對患者負責任的形象。

      LIS系統(tǒng)可以高效率的處理大量增長的實驗室數(shù)據(jù)，病人的所有檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)可以長期集中存儲患保存在LIS服務(wù)器中，比以往檢驗數(shù)據(jù)儲存在各個工作站上來說，大大提高了結(jié)果數(shù)據(jù)的安全性，同時歷次的檢驗數(shù)據(jù)也更方便醫(yī)護人員查詢，為臨床病情的分析提供準確診斷依據(jù)。

      我院LIS系統(tǒng)的使用使檢驗實驗室從繁瑣、凌亂的手工報告結(jié)果變?yōu)楹啽阋?guī)范的計算機報告，確保了檢驗的科學(xué)性、客觀性，提高了檢驗的質(zhì)量，也提高了臨床醫(yī)護人員的工作效率，降低了檢驗成本，實現(xiàn)了快速準確的提高檢驗學(xué)科的整體水平。

五、信息化網(wǎng)絡(luò)存在的問題和對策
      新的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在提高醫(yī)院就診效率，減輕醫(yī)護人員勞動強度的同時，也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題。如門診老醫(yī)生對電腦操作不太熟練，不適應(yīng)電子處方，我們除加強計算機培訓(xùn)的力度外，增配年輕醫(yī)生跟隨老專家出診，取得了一定的效果。還有個別責任心不強的醫(yī)生在書寫電子病歷中，對內(nèi)容的不恰當復(fù)制拷貝，造成病歷內(nèi)容的千篇一律和內(nèi)容失真；還有病歷輸入時，錯別字現(xiàn)象比較多；同時電子病歷還有易改動和容易受到病毒的攻擊的缺點，國家還沒有出臺相應(yīng)的法律法規(guī)來統(tǒng)一標準，其合法性受到置疑。為此，我院專門針對使用新信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)試運行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，下文制定了全院的“電子病歷實施細則”和“電子病歷質(zhì)量控制辦法等”，三分技術(shù)，七分管理，努力通過管理手段杜絕問題病歷的出現(xiàn)。

      醫(yī)院信息化隨著計算機科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而日新月異，我們按照學(xué)習(xí)與實踐科學(xué)發(fā)展觀的要求，把醫(yī)院的信息化管理理念付諸具體的實踐，醫(yī)院綜合管理水平才能達到現(xiàn)代化醫(yī)院的標準，才能更好的適應(yīng)新醫(yī)改政策的要求，才能不斷提高我院的就診條件。